Extravasamento de meio de contraste em acesso venoso periférico

A imagem ilustra o resultado de um extravasamento de meio de contraste, com recurso a bomba de infusão de alta pressão (muito usado em serviços de imagiologia). 

Este incidente ilustra de forma dramática a necessidade de garantir a permeabilidade do acesso venoso do doente antes de qualquer administração de terapêutica. 

Fica para refletirmos todos em conjunto sobre a competência técnica e os recursos (humanos e materiais) que devem estar assegurados em cada momento, para bem da Segurança do doente

Fonte original: https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:7173721868582031362/

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LASA - Paracetamol Vs Cloreto de Sódio |#479

 

Mais um quase-incidente com um medicamento LASA (Look Alike - Sound Alike).

“Aquando da preparação de terapêutica EV, nomeadamente de Paracetamol EV, constatou-se que a embalagem de Paracetamol apresenta cores que se assemelham ao Cloreto de Sódio 0,9% 100ml EV.

Uma vez que anteriormente a embalagem era diferente e menos propensa à ocorrência de erros medicamentosos, sentiu-se a necessidade de alertar para este risco presente na Unidade de Urgência Pediátrica.”

Felizmente este "quase-incidente" não teve consequências para o doente. Mas até quando? O profissional conseguiu perceber a semelhança e não cometer um erro de administração que poderia ser fatal.

O que vai ser preciso acontecer para que as empresas farmacêuticas mudem a sua forma de “fazer negócio”?

O que vai ser preciso acontecer para que o INFARMED tenha a capacidade de impor uma mudança?

Sugestão de leitura adicional:  

Medicamento de Alta Vigilância - Norma da DGS 008/2023

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O que vais encontrar no curso SEGURANÇA DO DOENTE

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SEGURANÇA DO DOENTE UM CONCEITO SIMPLES

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13º Aniversário do Blog - Segurança do Doente | #476

Hoje o blog "Segurança do Doente" assinala o seu 13º Aniversário

Ao longo destes 13 anos tenho testemunhado a forma como o conceito “Segurança do Doente” tem evoluído e como tem entrado no discurso e principalmente na atenção dos profissionais.

À mais de uma década que falo sobre este assunto, que escrevo livros, e-books, crio cursos e passo a mensagem. Este blog tem sido o seu maior veiculo, com mais de 1 milhão de visitas.

Para além dos artigos que são publicados no blog, foi criada a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE, que conta a esta data com 921 Alunos. 

Ao chegar aos seus 13 anos de existência, colocam-se algumas questões.

Estive a ler sobre as “Características Psicológicas da Pré-adolescência – 13 e 14 anos”, e digo-vos, é obra…

Espero conseguir controlar os aspetos negativos, mas principalmente fazer sobressair os aspetos positivos.

Conto contigo, com o teu apoio, as tuas criticas e sugestões em mais um ano de “Segurança do Doente”.

Muito obrigado pela tua presença e parabéns por seres leitor do blog "Segurança do doente"

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Procedimento para prevenção de Legionella em crivos de torneiras e chuveiro - Um exemplo prático

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Medicamento de Alta Vigilância - Norma da DGS 008/2023

Esta norma (publicada a 19/12/2023) é dirigida aos Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) e atualiza informação/orientação sobre os medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike - medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhante) e os medicamentos de alerta máximo (MAM)

É definido um normativo dirigido às Instituições, Profissionais, Doentes e Cuidadores, aos níveis:

do ambiente socio-organizacional,

da informação acerca do medicamento,

da seleção, aquisição e armazenamento,

da prescrição,

da dispensa,

da preparação e administração,

do envolvimento do doente e/ou cuidador,

A presente Norma revoga as Normas Nº 020/2014 de 30-12-2014, atualizada a 14-12-2015 -Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes e Nº 014/2015 de 06- 08-2015 - Medicamentos de alerta máximo.

 

Link para a norma: https://www.dgs.pt/normas-orientacoes-e-informacoes/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0082023-de-19122023-medicamentos-de-alta-vigilancia-pdf.aspx

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Erros de diagnóstico em adultos hospitalizados que morreram ou foram transferidos para cuidados intensivos

Foto de Matías Ramos na Unsplash

Quase um quarto dos doentes que são transferidos para unidades de cuidados intensivos ou que morrem em hospitais são mal diagnosticados ou têm diagnósticos atrasados, de acordo com uma investigação publicada a 8 de janeiro no JAMA. 

Num estudo de mais de 2400 registos de doentes, os investigadores recorreram a médicos com formação na identificação de erros para auditar cada processo clínico relativamente à admissão e aos eventos que conduziram a uma transferência para a UCI ou à morte em 90 hospitais.

Os investigadores trabalham na UCSF Health em São Francisco, no Zuckerberg San Francisco General Hospital, na University of Colorado School of Medicine em Aurora, no Brigham and Women's Hospital em Boston e na Vizient. 

Eles descobriram que os erros de diagnóstico contribuíram para danos temporários, danos permanentes ou morte em 436 pacientes - quase 80% de todos os doentes da coorte que foram considerados como tendo erros de diagnóstico. 

Dos 2428 registos, 550 doentes, ou seja, 23%, sofreram um erro de diagnóstico.

Entre os 1863 doentes que morreram, considerou-se que os erros de diagnóstico contribuíram para 121 mortes. No grupo de doentes que morreram e tiveram um erro de diagnóstico, o erro contribuiu para 29,4% das mortes, de acordo com o estudo. 

Os dois tipos mais comuns de erros de diagnóstico foram os problemas de avaliação, como o reconhecimento de complicações, e os testes, incluindo a escolha do teste correto, o pedido do teste em tempo útil ou a interpretação correcta dos resultados.

"Embora as mortes e as transferências de UCI sejam estatisticamente infrequentes e provavelmente representem uma população de pessoas gravemente doentes, a importância desses eventos nos esforços de segurança do doente é fundamental", concluíram os autores, "tornando os nossos resultados imediatamente úteis para os hospitais focados em abordar esses eventos".

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A Inteligência Artificial já vê aquilo que o médico não vê

Neste vídeo o médico Eric Topol (cardiologista) apresenta casos reais de como a inteligência artificial (AI) consegue identificar e diagnosticar problemas de saúde no doente, que mesmo um médico treinado (um perito) não consegue encontrar.

Em colonoscopias, através do raio-x de tórax ou mesmo através de eletrocardiogramas.

A inteligência artificial irá dominar a área da saúde permitindo aos profissionais de saúde nem sequer utilizarem os teclados para controlar o fluxo de informação.

Mas verdadeiramente mais importante será a capacidade de diagnosticar corretamente os problemas do doente e com isso aumentar a segurança do doente

O futuro é Promissor

(Nota:  escrevi este texto apenas a ditar para o microfone)

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O acesso do doente ao sistema de saúde é uma questão de segurança do doente

Esta semana uma cidadã ucraniana dirigiu-se à consulta externa para tentar agendar marcar uma consulta médica, ela  tinha pelo menos três questões de saúde que precisava de ver resolvidas

Esta cidadão já está em Portugal há cerca de 2 anos. Ela tem número do SNS mas não consegue acesso ao sistema.

Expliquei-lhe que um utente não pode dirigir-se à consulta externa de um hospital e simplesmente agendar uma consulta.

O acesso às consultas de especialidade no hospital ocorre essencialmente por referência do serviço de urgência ou por referência de um centro de saúde com base num pedido de consulta feito pelo médico de família. Expliquei isso o melhor que consegui.

Ela respondeu de forma muito calma o que já tinha feito até ali. 

Explicou que o apoio que tem tido em Portugal tem sido essencialmente conseguido no setor privado.

Explicou que já foi várias vezes ao seu Centro de Saúde mas que atualmente os profissionais - ela não disse quais os profissionais - que num primeiro momento até comunicavam com ela em inglês deixaram de comunicar e simplesmente dizem que não sabem falar inglês.

Esta pessoa estava a ficar desesperada, precisa de medicamentos por causa da sua situação de saúde, precisa de resolver outros assuntos e não consegue acesso ao sistema.

Por mais que eu tentasse pensar numa forma de ajudar, a única coisa que me ocorreu foi dizer-lhe que contactasse a linha de saúde do SNS (808242424).

Há uma opção para as pessoas que só falam inglês e que tentasse para que através daí houvesse a devida referenciação para o sistema com base nas suas necessidades.

Ela ainda me perguntou se poderia ir ao serviço de urgência?

Expliquei que provavelmente caso o fizesse, ser-lhe-ia atribuída uma pulseira com uma cor azul ou verde e mesmo assim correria o risco de quando conseguisse chegar à fala com o médico, deste também dizer que o assunto não era para um serviço de urgência e que teria de dirigir-se ao centro de saúde.

Mesmo sem a resposta que queria, a pessoa simplesmente agradeceu, tomou nota do número para onde deveria ligar e foi embora.

Fiquei a pensar como é que esta pessoa não consegue o acesso que pretende tendo todo o direito de o conseguir.

Somos muito rápidos a dizer que conseguimos falar outras línguas mas depois, na prática, não queremos colocar isso em prática. Existem formas de ultrapassar esta dificuldade quando o doente fala outra língua. Existem sistemas de apoio de tradução que podem e devem ser utilizados.

Mas muito provavelmente O que está por trás desta dificuldade de acesso não é isto

É o nosso julgamento do outro. É nós acharmos que temos um poder que queremos exercer e condicionar aquilo que é a resposta possível.

Decidimos quando não podemos decidir e decidimos errado. Não podemos impedir o acesso se ele é perfeitamente legal - como é este aparentemente o caso.

O facto de se tratar de uma pessoa de outra nacionalidade não nos deve fazer criar barreiras onde elas não devem existir.

Todos aqueles que trabalham na área da saúde percebem perfeitamente que há todos os dias tentativas de "dar volta" ao sistema. Não é isto que está aqui em causa. Trata-se apenas de uma pessoa que quer cuidados de saúde e que tem direito de os receber.

O facto de falar uma outra língua não deve ser impeditivo. É um desafio, é verdade, mas quando estamos a impedir o acesso estamos a impedir a prestação de cuidados de saúde que certamente a pessoa necessita e com isso estamos a pôr a segurança desta pessoa em risco.

Enquanto profissionais de saúde não temos o direito de o fazer. Pelo contrário, temos que fazer tudo para promover a segurança do doente, e isso implica permitir o acesso ao sistema, com maior ou menor dificuldade.

A responsabilidade dos profissionais na área da saúde é cumprir a lei, é cumprir as regras das boas práticas, é atuarmos de forma ética, é sermos atenciosos com os nossos utentes, porque é para isso que ali estamos.

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23% dos estudantes de enfermagem e de medicina pensam em abandonar a profissão

 

De acordo com um novo relatório da Elsevier Health, mais de 23% dos estudantes de medicina e enfermagem (incluídos no estudo) estão a pensar em desistir dos seus cursos.

 Além disso, 16% dos estudantes estão a reconsiderar totalmente a sua escolha de carreira na linha da frente da profissão de cuidados de saúde.

 No total, 2.212 estudantes de medicina e enfermagem de 91 países diferentes participaram da pesquisa, cujos resultados foram publicados em 30 de outubro pela Elsevier. É o segundo relatório deste género publicado pela Elsevier Health.

 Dos estudantes inquiridos, 60% estão preocupados com a sua saúde mental no que diz respeito à escola.

 "As pressões que os atuais clínicos enfrentam não passaram despercebidas aos estudantes de hoje, que expressam as suas preocupações sobre as expectativas que lhes são dirigidas quando entram na prática clínica", escreveu Jan Herzhoff, PhD, presidente da Elsevier Health no relatório.

 Para além destes desafios, os estudantes de medicina e enfermagem estão a começar a utilizar ferramentas de inteligência artificial (IA) como parte da rotina dos seus estudos e prática.

 De acordo com o inquérito, 70% dos estudantes acreditam que a utilização de IA generativa será benéfica para os diagnósticos, tratamentos e resultados dos doentes no futuro. E, neste momento, 51% estão a utilizá-la para apoiar a aprendizagem na escola.

 Para acompanhar os desenvolvimentos tecnológicos, o relatório sublinha a importância de os educadores e os clínicos estarem preparados para responder aos novos indivíduos no terreno onde eles se encontram.

 "Dada a rapidez desses desenvolvimentos, é importante que os currículos sejam ajustados para garantir que os clínicos de amanhã estejam equipados para trabalhar em parceria com os doentes num mundo digital", afirma o relatório.

 Podes aceder ao relatório na integra AQUI.

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Dia Mundial da Segurança do Doente 2023 - Dar Mais Voz aos Doentes

Dia Mundial da Segurança do Doente 2023

Dar Mais Voz aos Doentes

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Dia Mundial da Segurança do Doente - 17 Setembro de 2023

 

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Controlo de Infeção! O que é isso? | #SD467

São 8h15m e estou no meu armazém clínico a fazer o pedido de reposição do material. Porta aberta.

Alguém me chama:

"Enfermeiro, enfermeiro…"

Volto-me e vejo a pessoa à minha frente.

• Uma senhora (+/- 50 anos) que nunca vi antes.

• Profissional da casa (?)

• Vestia fato verde (tipo bloco)

• Não tem cartão de identificação

• Cabelo comprido, solto

• Brincos (pendentes - à espanhola)

• Unhas de gel de cor laranja fluorescente

• Pintura no contorno dos olhos a condizer

• Pulseiras em ambos os punhos

• Relógio de pulso

• Anéis, vários (claro)

Quase não consigo concentrar-me na pergunta que me está a fazer.

Tenho dificuldade em “olhar” para além de tanto “ruido”. Logo eu que já falei tanto nisto (Link AQUI)

Penso para comigo próprio - Como é que um profissional de saúde, seja lá quem for, consegue prestar cuidados de saúde a um doente, cumprindo as precauções básicas de controlo de infeção, desta forma?

Provavelmente não consegue!

Todos os que trabalham no setor público da saúde sabem bem como somos mal pagos pelo trabalho que fazemos, mas quando encontro pessoas como descrito acima, percebo que alguns de nós até ganham de mais para aquilo que fazem.

E tudo isto interfere com a Segurança do Doente de forma direta e indireta.

"Podem ainda não estar a ver as coisas à superfície, mas por baixo já está tudo a arder" (Y. B. Mangunwijaya, escritor indonésio)

Falamos, discutimos e insistimos com formação sobre  higiene das mãos e outras Precauções Básicas De Controlo De Infeção

Somos até capazes de exigir a alguns grupos profissionais que cumpram com as orientações.

Mas outros há que nada querem saber, que nada fazem para melhorar, e que nunca serão responsabilizados por isso

Por favor, aprende mais sobre “Segurança do Doente”.

Podes começar por aqui: Minicurso On-line: Segurança Do Doente (Conceitos Base) 

Pode fazer toda a diferença na vida de um doente.

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Nós somos apenas humanos! (menos o Ronaldo claro) | #SD466

Durante todo o dia, observei inúmeras situações em que as atitudes e ações das pessoas revelavam simplesmente o seu lado humano.

Um colega começou com sintomas de covid (que se confirmou), outro falou-me nas suas dificuldades físicas que se acumulam ao longo do tempo e como elas interferem no seu dia-a-dia, um outro referiu a pressão psicológica que sente por ter de ser o cuidador de um familiar.

Todos nós, todos mesmo, estamos sujeitos aos mesmos fatores humanos, e às pressões exercidas seja pelas dificuldades físicas ou mentais. E todas tem o potencial de interferir no nosso dia a dia de trabalho.

São múltiplos os fatores que influenciam a nossa capacidade de pensamento e concentração e as consequentes ações que desenvolvemos.

Quando” a nossa cabeça” está noutro lugar, a ação desenvolvida pelo nosso corpo pode levar ao erro, até nas coisas mais simples.

A nossa capacidade de concentração na ação que estamos a desenvolver num determinado momento é fundamental para o sucesso dessa mesma ação.

Uma e outra vez vejo o resultado da falta de concentração traduzida em relatos de incidente clínico que muitas vezes têm como consequência o dano para um doente e indiretamente para o próprio profissional.

É por isso que conhecer a forma como os fatores humanos influenciam a segurança do doente é tão importante. Todos nós estamos sujeitos aos mesmos fatores.

Este fim de semana uma formanda enviou-me o seguinte comentário:

“Mais uma vez, agradeço-lhe esta oportunidade de formação e permita-me que partilhe consigo que considero que este curso é fundamental e deveria ser de caráter quase obrigatório (para não ser demasiado radical) a todos os enfermeiros, incluindo os gestores.”

Ela tinha acabado de concluir o Curso On-line: A influência dos Fatores Humanos na segurança do doente.

 E tu, sabes identificar as dificuldades que nos rodeiam todos os dias? Quais são os fatores que podem interferir com o teu desempenho ou com o desempenho da tua equipa?

Se quiseres aprender mais e com isso implementar as melhores estratégias para te preparares para um melhor desempenho, vem conhecer o Curso On-line: A influência dos Fatores Humanos na segurança do doente, disponível aqui: https://fernandobarroso.gumroad.com/l/fatoreshumanos?layout=profile

Ou podes estar mais interessado no E-book - A influência dos Fatores Humanos na segurança do doente, https://fernandobarroso.gumroad.com/l/ebookfactoreshumanos?layout=profile

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